2022-02-14
今日报丨几年前医院9人被捕，坐牢3年，现在这家医院把医保局告了！
来源：医客 时间：2023-06-05 14:41:05
几年前医院9人被捕，坐牢3年，现在这家医院把医保局告了！
此刻开始，赏心悦事
(资料图)
据中国之声《新闻纵横》报道，如果一家民营医院说：“在我这里治白内障，一分钱都不用掏，能让你重见光明。”这样的说法能相信吗？在浙江温州的永嘉县，还真就有医院这么干。这家“江南医院”从2015年底开始，在一年的时间里，医治了三千多名白内障患者，而且收取的费用很少。然而，从2016年11月开始，这家江南医院的9名股东陆续被捕，罪名是涉嫌诈骗。两年过去，这起案件还在审理当中。关于江南医院的行为性质，究竟是骗取国家医保资金，还是市场主体经营模式创新，在司法机关和被告人双方之间，有着极大的争议。
2015年底，一家综合性民营医院在浙江温州的永嘉县正式挂牌营业。这家名叫江南医院的民营机构，股东构成有些特殊，因为其中包含一位经营医疗器械的商人。而这，为近两年来江南医院“名存实亡”种下了祸根。
曾经在江南医院做眼科医生的汤晋魏说，医院设立之初，就瞄准了“白内障”这种疾病，作为医院口碑的突破口，这是一种很“聪明”的选择：“因为容易立口碑，手术做完效果是立竿见影的，今天做了，明天就能看得到。其实医院跟做其他企业是一样的，刚开始肯定要先做一个口碑起来，得到群众的认可，才会慢慢地来你院里看（病）。”
陈少秋是江南医院股东之一张永谦的爱人，同时也曾是这家医院的工作人员。她说，怎么树这个口碑呢？医院的发起者当初想的招数是，免费给白内障患者做手术。
免费看病？那民营医院岂不成了慈善机构？陈少秋说，民营医院的本质是企业，赔本的事情肯定不会干：“我们当时是这样子想的，第一年我们不亏本，保得住本就好。等知名度好了，那些病人都信任我们了，就少收一点。亏本是不可能的，国家又没有给我们拨款，还有医生、房租、电费、水费，这些都要自己赚。”
那么，白内障患者该出的这部分钱，从哪里来呢？陈少秋说，医院负责人的第一个办法是，打广告要花钱，不如把打广告的投入省下来，与永嘉县慈善总会合作，通过慈善机构把患者应负担的费用，补贴到患者身上。当然，这部分费用还不足以弥补白内障手术的利润损失。
汤晋魏说，原先拟定的第二个办法就是，用其它科室的收入，再来填补一部分损失：“因为得白内障的90%以上的病人都是老年人，相对来说他们的基础毛病会多，比如高血压、糖尿病。因为在山区，有一些老人可能一辈子都没去过大医院。但是如果到了医院，很多老人家其实还是愿意看的，那我们有相对应的科室就直接给他看了。”
后来，一位在杭州经营医疗器械的商人尹雄加入进来，成为股东。这大幅度降低了江南医院购进尼德克SZ-1型人工晶体的价格。陈少秋说：“SZ-1的市场价格就是4400-5480元，我们把尹雄引过来当股东以后，把这个进价压下来，利润空间就多了。对我们来说，就是把自己的利润交出来，对病人来说，是受到实惠的。”
这样，江南医院以每枚尼德克SZ-1型人工晶体1600多元的进价，比照市场进价5200元，接收供货方的增值税发票。病人在江南医院治疗白内障之后，相比当地公立医院而言，国家医保资金至少少支出300多元，而患者基本不用掏钱。陈少秋说：“我们的价格跟眼视光医院（温州一家公立眼科医院）价格差不多。我们做一只是8000-9000元，眼视光（医院）是8000到12000元，这样子病人能得到实惠，医保又没有多付出，这样子利国又利民。”
温州市人社局2017年10月17日出具的一份2016年1至9月，随机抽取的省级医院使用尼德克SZ-1型人工晶体费用情况表显示，单眼白内障手术医疗总费用8000-13500元不等。医保基金支付的费用为5100-10200元不等。
而江南医院提供的资料显示，其为患者做单眼白内障手术医疗总费用在8000元左右，医保基金支付费用为4600元左右。
从2016年1月到11月，江南医院做过的白内障手术有3139例。这也是截止到目前的最终数据。因为，从2016年11月开始，医院的9名股东陆续被抓。司法机关给出的理由是，江南医院9名股东涉嫌骗取国家医保资金。这基本上终结了江南医院发起者之前的计划。
陈少秋说，她的丈夫张永谦是第一批被抓的：“按当时温州市382号文件说，私人的（医院）进入医保只能跟公立医院收费标准一样。那么，公立医院进价只能加5%，单价不能超过100元，进价1666元只能加100元，卖1766元。你卖多了，你就是骗保。”
2017年9月29日，江南医院这9名股东涉嫌以非法占有为目的，虚构事实诈骗国家基本医疗保险基金，永嘉县人民检察院以涉嫌诈骗罪向永嘉县人民法院提起公诉。
温州市人社局、发改委、卫生局、市场监督管理局等四部门2014年12月下发的第382号文件中，第六条第十二款明确规定，营利性医疗机构申请定点资格，应执行同等级非营利性医疗机构药品和医疗服务收费价格政策。也就是说，公立医院在人工晶体5200元进价基础上，最多只能加100元。那么，江南医院在其真实进价1600元基础上，也只能最多加100元。
陈少秋说：“公立医院有的卖5480元，我们卖5300元，我们也没有超出市场价。你说加100元，我们民营医院哪有钱？如果是这样的话，民营医院根本不可能生存。”
有律师在介入这一案件后，向国家发改委申请判定温州市的上述规定是否符合中央的要求。今年1月8日，国家发改委回复称，中央多部委早有文件，非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节，各地不得以任何方式对非公立医疗机构医疗服务价格进行不当干预。温州市上述文件第六条第十二款的规定不符合国家政策。
为江南医院法定代表人张区提供辩护的中国政法大学教授裴广川坚持认为，江南医院的股东无罪，最核心的一条就是在江南医院真实发生的医疗行为，不但没有骗保，反倒相对地减少了国家医保资金支出：“江南医院有真实的医疗行为，而且是比公立医院还节省的经费。医院拿回来了，花在了病人的身上，没有任何人受到损害。如果医保金被诈骗了的话，必须是国家的医保金不该拿来的拿回来了，占为己有了。现在没有一分钱是不该拿的，没有一分钱是江南医院自个儿占有了。所以是找不到犯罪客体的。我们认为他是无罪的。不能够认定为诈骗罪，更不能认为是骗保。”
从2016年11月16日被控制，至今两年有余。陈少秋说：“9个股东全部抓走了，我们根本开不下去了。这么长时间了，我们这个案子到底是不是诈骗？（如果是）诈骗你定诈骗，以事实为基础，以法律为依据。你如果定得上，你就定。如果定不上，你放人。我们是民营医院，关了两年时间，我们房子房租都要交的，我们真的拖不起。”
江南医院9名股东的行为，究竟是骗取国家医保资金的诈骗犯罪，还是民营医院经营模式的创新？
之后
在9名股东被羁押的3年时间里，永嘉江南医院也因此关门。2019年12月，法院一审判决出炉：不构成诈骗罪，但又以“虚开发票罪”定罪，免予刑事处罚。在提起二审上诉，请求无罪判决之后，二审裁决书仍维持一审判决，以涉嫌骗保立案，却以虚开发票罪结案。该案9名股东集体向高院申请了再审。
几名医院股东被解除羁押后，以医院名义将医保局告上了法庭。2021年4月，永嘉江南医院诉讼永嘉县医疗保障局行政处理案件在温州市鹿城区人民法院开庭审理。
2022年4月，几位股东以江南医院的名义起诉永嘉县医疗保险服务中心，要求其支付医保报销款的诉讼请求得到了一审法院支持，根据相关法律法规，判决要求永嘉县医疗保险服务中心在判决生效后十日内向江南医院支付医疗保险报销款302万余元。
2023年5月，浙江省平阳县人民法院作出了一审判决，认定永嘉县医疗保障局出具的行政处罚决定定性不准确，事实和法律依据不足，程序不正当，依法应予以撤销。
据知情人士透露，这个案件由于案情复杂，平阳县人民法院曾向省高院申请了延长审判期限，如今终于迎来一审判决书。有业内人士表示，“这应该算是一个研判案例，某种意义上代表了省高院的意见。”
这一医保与医院相爱相杀的纠葛大戏，历时7年后，或许也终将迎来谢幕。
热议
对此，《南方周末》曾以“一宗骗保案掀开价格机密：白内障手术为何这么贵？”为题进行了报道，根据当事人郑直的舅舅提供的一份病人病历资料显示，浙江省景宁县某公立医院的同款人工晶体，2016年12月时价格为5480元一枚，高于江南医院向医保申请报销的价格。
“同样的人工晶体，‘人家’卖5000元没罪，我卖5000元就有罪？”庭审中，张永谦曾如是辩解。
据介绍，江南医院的白内障手术以低廉的价格和良好的医疗技术获得当地患者的高度认可，从2015年底开始，在近一年不到的时间里，该院就医治了三千多名白内障患者。一些患者后来在得知江南医院几名医生的遭遇后，自发给当地有关部门写了“集体请愿书”。
中国社科院经济研究所副所长、社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏教授表示，尽管在很多疾病上民营医院很难和公立三甲医院竞争，但在眼科领域，民营医疗几乎在大多数地级市都超过了当地的三甲医院。
一位资深业内人士向《看医界》表示，十几年来，眼科用实践向业界、政府和民众证明，医疗服务供给的市场化绝不是洪水猛兽，民营医疗在基本医疗领域不仅可以提供质量可靠的医疗服务，而且可以节约成本和医保基金，有效缓解看病贵、看病难。
那么江南医院的盈利点到底在哪里呢？实际上就是上述人工晶体经销商结算价和医保结算价之间的差价，差价以返利的方式回到医院。
也就是说，如果不基于医保，江南医院的这一商业模式几乎不存在。但正是完全基于医保的商业模式，为几位医生创业者后来的牢狱之灾埋下了祸根。
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